Керівництво по клінічному веденню дітей, які поступили в лікарню з підозрою на COVID-19 (BPRS)

Дитяча лікарня Alder Hey і Британська педіатрична респіраторна спілка розробили Керівництво по клінічному веденню дітей, які поступили  в лікарню з підозрою на COVID-19 (BPRS). Переклад – скорочений варіант

Royal College of Paediatrics and Child Health Guidance for the clinical management of children admitted to hospital with suspected COVID-19

Current lead: Dr Ian Sinha, Consultant Respiratory Paediatrician, Alder Hey Children’s Hospital, Liverpool (iansinha@liv.ac.uk)

https://www.rcpch.ac.uk/sites/default/files/2020-04/bprs_management_of_children_admitted_to_hospital_with_covid19_-_20200319.pdf

1. Короткий зміст керівництва:

Заспокойте батьків та залучайте їх до догляду за своєю дитиною.

Будьте особливо пильні до дітей з патологією, яка існувала раніше, але запевняйте батьків, що ризики супутніх захворювань у дорослих значно більші, ніж у дітей.
Рентгенографічне обстеження грудної клітки (РГК), дослідження крові та газів крові зазвичай не показані всім дітям. Однак їх слід контролювати у дітей із стійкою гарячкою, зміненим балансом рідини, ознаками порушення функції печінки або дихальною недостатністю.

Наступні методи лікування (хоча вони рекомендовані деякими керівництвами для дорослих, ймовірно, у дітей будуть мати більше побічних ефектів, ніж корисних) не призначаються рутинно: бронхолітики, системні стероїди, антибіотики, противірусні засоби та діуретики.

Незважаючи на появу занепокоєння щодо інгібіторів  ангіотензин перетворюючого ферменту (АПФ) і нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗЗ) недостатньо доказів для припинення такого лікування, якщо діти приймали їх раніше в зв’язку з попередніми захворюваннями, і тому така відміна може бути  шкідливою. Дітям (без подібної супутньої патології)  слід приймати парацетамол як антипіретик першого ряду. Ібупрофен призначають з обережністю.

Ескалація дихальної підтримки відповідно до проявів дихальної недостатності. Не використовувати носової канюлі з високим потоком кисню, якщо дитина адекватно насичується киснем за допомогою низького потоку.

Важливо, щоб ми дізналися якомога більше про цю хворобу. Інформацію слід повідомляти  в органи охорони здоров'я ... У всіх випадках клінічні особливості та результати захворювання повинні бути вказані …

2. Сфера застосування та передумови:

Це керівництво визначає основні принципи медичного ведення дітей, які госпіталізовані з COVID-19 (хвороба спричинена вірусом SARS-CoV-2). Ця настанова буде удосконалюватись по мірі того, як ми будемо більше дізнатися більше про COVID-19 у дітей. Найновіший документ буде розміщений на сайті  RCPCH.

Керівництво ґрунтується на оглядах літератури, опублікованих та  неопублікованих даних, експертних думках та національних / міжнародних настановах. Показаний список відповідних робіт у додатку 1 (https://www.rcpch.ac.uk/sites/default/files/2020-04/bprs_management_of_children _admitted_to_hospital_with_covid19_-_20200319.pdf)...

3. Основні принципи належної практики під час цієї пандемії:

Заспокоєння: Більшість дітей матимуть набагато легші захворювання, ніж це спостерігається у дорослих. Заспокойте дітей та батьків, оскільки вони, ймовірно, переймаються інформацією (та дезінформацією) у соціальних медіа. Вони можуть знати дорослих людей з інфекцією, які, можливо, дуже погано почувалися, і важливо їм пояснити відмінності між дорослими та дітьми з COVID-19. В Італії з 22512 людей із COVID-19 було 1625 смертей (немає летальних випадків у людей молодших 30 років). У Китаї з 2134 дітей із COVID19 померла лише 1 дитина (0,05%).

Залучайте батьків: Коли батьки відчувають себе безпомічними, вони можуть бути занепокоєними  і вважати, що їх дитина не лікується належним чином. Дуже важливо, як медичні працівники спілкуються з сім’ями. Підкресліть, що активний моніторинг та підтримуюча терапія є найкращою стратегією. Крім того, визначте способи активного залучення батьків – залучатись в процедури інфекційного контролю, розважати і заспокоювати свою дитину, підтримувати правильне харчування, задавати питання від імені своєї дитини,  допомагати уникати зайвих досліджень та втручань. Засоби індивідуального захисту (ЗІЗ) персоналу можуть виглядати тривожними для дітей, і це так. Важливо, щоб батьки та медичні працівники активно обговорювали потребу в таких заходах та заспокоювали дітей. Ці важливі аспекти догляду найкраще здійснюють батьки.

Будьте пильні: у деяких дітей будуть розвиватися ускладнення та супутні захворювання. Хоча медична література говорить про те, що переважна більшість дітей матимуть самовиліковні захворювання без ускладнень, пам’ятайте про рекомендації щодо діагностики та лікування сепсису, вказівки щодо гострої ниркової недостатності та рекомендації щодо дихальної недостатності.

Командна робота: вся багатопрофільна команда повинна працювати разом, щоб забезпечити найкращий результат для дитини. У часи вірусної епідемії батьки і діти хочуть, щоб медичні працівники дотримувалися одних і тих же керівних принципів практики. … Батьки і діти виявлять відмінності в практиці (навіть і незначні). Письмове та усне спілкування між професіоналами має вирішальне значення для запобігання цьому.

Мінімізація поширення вірусу в лікарні має вирішальне значення. Знайте місцеві і національні рекомендації щодо цього.

Обмінюйтесь даними, щоб ми могли дізнаватись новини по мірі розвитку пандемії. Триває NIHR дослідження (the Clinical Characterisation Protocol - https://isaric.tghn.org/UK-CCP/ ). Процес обміну даними NHSE для клініцистів знаходиться на стадії розробки ... Є багато неперевірених даних в соціальних мережах. Це може бути корисно і цікаво, але пам’ятайте, що таким чином також може   поширюватись небезпечна дезінформація.

4. Короткий підсумок того, що ми знаємо про інфекцію COVID-19 

COVID-19 викликається новим коронавірусом (SARS-CoV-2). Перші повідомлення про випадки були з Китаю, район Ухань  (можливо зооноз з оптового ринку морепродуктів Хуанань). Наступні випадки були внаслідок передачі від людини до людини. Вірус надзвичайно заразний, особливо там, де є тісний контакт між людьми. Число репродукцій (R0) оцінює кількість людей, які може в-середньому заразити людина, якщо вона сама заражена. В даний час це оцінюється приблизно в 3 (тобто одна людина заражає трьох людей). Вірус стабільний в аерозольній формі протягом декількох годин, а на твердих поверхнях – протягом декількох діб.

Здається, вірус безпосередньо заражає клітини через рецептор ACE2. Рецептор експресується   в різних органах, включаючи легені. Клітини легень дітей експресують цей рецептор в меншій мірі, ніж клітини легень дорослих. Це може бути однією з причин, чому інфекція вражає дітей рідше.

Одним із запропонованих механізмів захворювання у важких випадках є «цитокінова буря». Це каскадний процес, при якому вірус призводить до підвищення рівня цитокінів, які викликають пряме ураження тканин, залучення  нейтрофілів до тканин та інші прозапальні ефекти.

Це пошкодження може призвести до гострого респіраторного дистрес-синдрому (ГРДС). Різні цитокіни причетні до цього процесу у важких та смертельних випадках. До них відносяться IP-10, MCP1, TNF-1, IL1 та IL-6.

Позалегеневе ураження та поліорганна недостатність також були виявлені у людей, які мали тяжку або смертельну хворобу. У деяких пацієнтів розвивалася серцева дисфункція. Це може бути пов’язано з викликаним вірусом прямим пошкодженням (серцева тканина має ACE рецептори) або гіпоксичним ураженням  у людей з дихальною недостатністю. Одне дослідження виявило підвищений ризик  госпіталізації серед дітей з аритмією в анамнезі. Вірусні інфекції можуть викликати перикардит, але це не було послідовно описано при COVID-19.

Повідомлялось про пошкодження печінки та ниркову недостатність, які були пов’язані з  важкою інфекцією.

5.  Клінічні та лабораторні особливості у дітей 

Відсутність симптомів на момент госпіталізації є предиктором  результату захворювання  у дітей.  У дорослих висока лихоманка при вступі була пов'язана з подальшим розвитком ГРДС та смертю. Найпоширенішими ознаками в анамнезі дітей з COVID-19 є лихоманка та / або кашель (кожен приблизно по 50%). Лихоманка у дітей з COVID-19, як правило, стихає протягом трьох днів. Кашель, як правило, сухий (лише одне дослідження повідомило про продуктивний кашель і мокротиння з частотою в 3%). Про міалгію, млявість та шлунково-кишкові симптоми також повідомляли.

Хоча досі про це не повідомлялося в літературі, батьківське куріння та вживання електронних сигарет (батьки та діти старшого віку), якість житла та стан харчування можуть бути пов'язані частотою та тяжкістю захворювання

Лейкопенія є поширеною знахідкою (приблизно у 30% дітей). СРБ підвищується лише у 10-20% дітей. В одному з досліджень, яке повідомляло про рівень СРБ у дітей (а не лише про те, чи був факт підвищення СРБ), максимальне значення СРБ становило 33. В іншому дослідженні лейкопенія  та СРБ> 10 були пов'язані з пневмонією.

6 Медична допомога (лікування та обстеження)

6.1. Госпіталізація. Не всі діти з COVID-19 потребують госпіталізації. Багато людей с підтвердженою COVID-19 можуть лікуватись в домашніх умовах згідно інструкцій PHE. Ми будемо оцінювати дані Великобританії про госпіталізацію та надавати уточнення цього у новій версії цієї настанови.

6.2. Рентгенографія. У дітей, навіть у тих, хто має безсимптомний перебіг, рентгенографія грудної клітини та КТ показали неспецифічні результати. Їх слід проводити лише за наявності конкретних клінічних питань. Їх не слід проводити рутинно, навіть якщо дітям потрібна невелика дотація кисню при госпіталізації. Дуже важливо ізолювати дітей і уникати пересувань по лікарні, тому рентген грудної клітини слід проводити приліжково (портативний рентген). Можливо, варто проводити рентгенографію грудної клітини у дітей, які все ще потребують кисню на 3 день після госпіталізації або тих, хто потребує CPAP. Це були б ознаки незвичного прогресування захворювання,  ознаки важкої хвороби або раннього погіршення стану. Дітям, які не потребують інтенсивної терапії (які не у відділенні інтенсивної терапії/високої залежності) може знадобитися рентгенографія грудної клітини при наростанні гіпоксемії, особливо якщо вони мають супутні захворювання.

Коллапс легеневої долі внаслідок бактеріальної пневмонії частіше визначається, якщо у дитини наявна дихальна недостатність, стійке підвищення температури. Жодне дослідження не описало колапс легеневої долі, пневмоторакс або випіт у дітей з COVID-19. Ряд досліджень виступають за використання КТ, але це не допоможе в діагностиці чи лікуванні і не є показаним. Передача інфекції від хворих дітей через КТ-сканер ставить під загрозу інших дітей.

6.3. Рідини. Гостре ушкодження нирок є ускладненням вірусних інфекцій. Більшість дітей з легкими захворюваннями не потребують  обмеження рідини нижче фізіологічної потреби. У дітей з респіраторними розладами слід розглядати обмеження рідини, оскільки це може знизити ризик розвитку ГРДС. Слід усвідомлювати, що у  дітей з гарячкою і тих, хто має тахіпное, посилються невідчутні втрати рідини. Невелика частка дітей може мати фарингіт, але про це не повідомляється як про поширену проблему цього вірусу, і не повинно впливати на пероральний прийом у більшості дітей. Проводьте моніторинг балансу рідини та вимірюйте щодоби масу тих дітей, у яких споживання рідини викликає занепокоєння.

Дослідження ниркового комплексу та  аналізу сечі не потрібні всім дітям, але повинні проводитись, якщо є стурбованість балансом рідини. Діуретики не показані рутинно, але повинні розглядатись (під керівництвом консультантів) у деяких дітей із наростанням дихальної недостатності, що вимагає проведення СРАР або неінвазивної вентиляції, особливо якщо є дані про легеневий набряк на рентгенограмі грудної клітки.

6.4 Антипіретики. Парацетамол - це жарознижувальний засіб першого ряду. Уникайте ібупрофену у дітей із обмеженням  споживання рідини або з підозрою на гостре ушкодження нирок.
Існують необгрунтовані повідомлення про те, що ібупрофен був фактором ризику у важких випадках захворювання на COVID-19. Батьки повинні знати про потенційні теоретичні ризики ібупрофену (теорія, що НПЗЗ можуть посилити експресію рецепторів АПФ в легенях). Якщо дитина вимагає ібупрофену для полегшення лихоманки, пам’ятайте, що це насправді може відображати значне запалення, або бути ознакою сепсису,  і бути приводом для перевірки маркерів запалення крові.

6.5. Дихальна підтримка. Малоймовірно, що у більшості дітей, навіть дітей з ураженням легенів, буде дихальна недостатність. Важливо, щоб діти отримували кисневу терапію через назальні канюлі з низьким потоком (LFNC), якщо у них є гіпоксія, а не через назальні канюлі з високим потоком (HFNC). Якщо у дітей зберігається гіпоксія, незважаючи на LFNC, тоді слід проводити HFNC (персонал повинен мати  повний набір ЗІЗ). HFNC не повина рутинно використовуватись як метод зменшення роботи дихання у дітей, які досягають адекватного насичення киснем іншим чином. 

У літературі немає доказів про необхідність рутинного дослідження газів крові. Дослідження газів крові слід виконувати тим дітям, які, незважаючи на проведення HFNC, здається потребують посилення дихальної підтримки. У таких дітей повинні досліджуватись гази капілярної крові (не венозної) для оцінки рН та pCO2. Зверніть увагу на те, що вентилятори можуть створювати аерозолі.

Також пам’ятайте, що у Великобританії існує очікуваний дефіцит вентиляторів, порівняно з прогнозованою потребою, і їх слід застосовувати лише дітям з документально підтвердженою дихальною недостатністю після обговорення з консультантом.

6.6. Антибіотики. У дітей із супутніми захворюваннями, такими як муковісцидоз, дотримуйтесь специфічних рекомендацій, використовуйте антибіотики  згідно мікробіологічних досліджень. Немає жодних доказів щодо тих антибіотиків, які слід застосовувати при підозрі на бактеріальну пневмонію у дітей із COVID-19.
Дітям без супутніх захворювань призначайте антибіотики, якщо 

• Вони «незвично хворі» при госпіталізації / 1 день
• Вони не демонструють покращення до 3-го дня (особливо якщо зберігається лихоманка та / або потреба в кисневій терапії)
• У них підвищені СРБ або рівень лейкоцитів. Рівень феритину може бути корисним (у дорослих його рівень пов’язаний з порушенням дихання)
• Зміни на рентгенограмі мають бути незначними у більшості дітей. Якщо на рентгенограмі є очевидні двосторонні зміни, макроліди можуть бути кращими антибіотиком першого вибору (це може бути обумовлено мікоплазменною або атиповою інфекцією). Якщо є односторонні зміни, слід розглянути амоксицилін або ко-амоксиклав. Двосторонні зміни на рентгенограмі були описані у дітей, які були безсимптомними, тому рентгенологічні результати слід розглядати тільки разом  з клінічною картиною. ..
• Якщо кашель продуктивний, це відповідає низькому порогу щодо призначення антибіотиків
• Респіраторний тест MC + S (microscopy, culture and sensitivity) був би корисний у момент призначення антибіотиків
• Важливо зазначити, що сепсис та COVID-19 можуть мати певні клінічні особливості. Якщо мова йде про сепсис, слід керуватись існуючими рекомендаціями. Існують обмежені докази щодо того, наскільки часто зустрічається бактеріальна коінфекція у дітей з COVID-19, або якими можуть бути бактерії. Одне невелике (n = 20) педіатричне дослідження показало,    що 20% дітей мали мікоплазму, але автори не вказують, як вони це виявили… Систематичний огляд досліджень з урахуванням показників бактеріальної коінфекції при пандемії H1N1 (значною мірою ретроспективний, з різним рівнем звітності методів) підрахував, що у 15% пацієнтів була наявна бактеріальна ко-інфекція, але цей показник був нижчим у педіатричних пацієнтів (сама база доказів була поганою, результати були змінними). Ймовірно, що бактеріальна коінфекція пов'язана із захворюваністю (і у дорослих) та смертністю.

6.7 Противірусні засоби: Одне високоякісне РКД порівняло ефективність використання  лопінавір-ритонавіру із стандартним веденням  у 199 дорослих, госпіталізованих з інфекцією SARS-CoV-2, і не виявило різниці в первинних результатах (часі до клінічного поліпшення) або летальності  (вторинному результаті), але повідомило про те, що тривалість перебування, тривалість лікування та ризик ускладнень були меншими (вторинні результати). Жодних випробувань противірусних препаратів у дітей із COVID-19 не проводилось. Застосування противірусних препаратів не рекомендується дітям. 

6.8 Бронхолітики / лікування дітей з нападами астми. Хрипи – нечаста проблема у дітей з COVID-19. У людей з ураженням легенів при COVID-19, як правило, пошкоджуються альвеоли, а не малі дихальні шляхи. Бронхолітичні засоби не слід застосовувати рутинно, тільки якщо є сильна підозра на звуження бронхів (хрипи і подовження видоху). Побічні ефекти бронхолітиків включають прозапальну дію на альвеоли, погіршення співвідношення  V / Q та тахікардію. Дітям з астмою, які мають хрипи, якщо можливо, слід використовувати бронходилататори  через MDI / спейсер, а не небулайзер, оскільки це зменшує ризик побічних ефектів і мінімізує розповсюдження крапель. Дітей з  нападом астми лікують як зазвичай, але уникають розпилення аерозолів. Існує стурбованість щодо використання пероральних стероїдів, що спричиняють розповсюдження вірусу, але за відсутності доказів, що дозволяють надати інші рекомендації, дітям з нападами астми їх слід застосовувати як зазвичай.

6.9 Системні стероїди. Системні стероїди не слід застосовувати для  лікування COVID-19. Деякі керівництва для дорослих сприяють використанню стероїдів, і стероїди  були використані при спалаху в Ухані. Однак вони, ймовірно, можуть бути шкідливими, викликати імунодепресію та продовжувати вірусне розповсюдження. Стероїди навряд чи принесуть користь. Немає ніяких доказів значного запалення легенів у дітей з COVID-19, так що  імуномодуляція не потрібна. Якщо дітям потрібна вентиляція і розвивається ГРДС стероїди можуть бути корисними, але немає точного способу визначення тих пацієнтів, кому це піде на користь. Згідно неофіційних даних, отриманих з відділень інтенсивної терапії Італії, раннє використання метилпреднізолону у молодих людей може мати користь.

6.10. Дисфункція печінки. Є повідомлення про підвищення рівня печінкових ферментів у дітей та дорослих з COVID-19. Незрозуміло, наскільки це важливо. У дітей з вірусними інфекціями відмічаються транзиторні самовиліковні порушення функції печінки. Ймовірніше, що дисфункція печінки буде розвиватись у дітей, які погано себе почувають, хворих на пневмонію та тих, хто отримує медичну допомогу з використанням методів лікування, які ми не будемо використовувати. Якщо у дитини проводиться дослідження крові з причини можливих ознак тяжкого стану, слід перевірити і наявність будь-яких порушень функції печінки. Якщо ці порушення зберігаються, слід перевірити коагулограму. Не перевіряйте печінкову функцію  рутинно.

6.11. Гідроксихлорохін. Хлорохін та гідроксихлорохін можуть мати противірусну активність.

Механізми цього є незрозумілими, але дослідження in vitro припускають, що ці препарати  можуть змінити зв'язування вірусорецепторів  Тривають випробування хлорохіну у пацієнтів із COVID-19 у Китаї.  Неперевірені джерела дозволяють припустити, що препарат за показниками перевершує плацебо. «Пригнічення загострення пневмонії, покращення результатів візуалізації легенів, сприяння віруснонегативній конверсії та скорочення перебігу захворювання». Наразі на сьогоднішній день немає доказів того, що гідроксихлорохін слід застосовувати при легких захворюваннях, і того, що це буде зменшувати частоту важких захворювань або летальності. Є рекомендації використання гідроксихлорохіну  у дорослих із COVID-19. У дітей в звичайних умовах навряд чи буде клінічна значна від нього. Але препарат може бути розглянутий у рідкісних випадках потреби госпіталізації дитини  у педіатричне відділення інтенсивної терапії.

6.12 Виписка з лікарні.

NHS England представила керівництво по виписці  пацієнтів з підозрою на COVID-19, яке охоплює: критерії виписки; перебування вдома під наглядом; рекомендації пацієнтам при виписці... NHS England випустила керівництво і вимоги по організації виписки з метою звільнення стаціонарних потужностей («Виписатися додому сьогодні»).
Виходячи з цих критеріїв, лікарні швидкої допомоги та лікарні загального профілю повинні виписувати всіх пацієнтів, як тільки вони стануть клінічно безпечними для цього. Перевід з відділення в призначену зону для виписки повинен відбутися протягом однієї години після прийняття цього рішення. Виписка з лікарні повинна відбутися якомога швидше після цього, як правило, протягом двох годин (https://www.england.nhs.uk/coronavirus/secondary-care/discharge/).