одинадцята науково-практична конференція
Інтенсивна терапія новонароджених. Сучасний менеджмент виходжування передчасно народжених дітей
Відео доповідей
5-6 листопада 2019 року програма «Колиски надії» Фонду Віктора Пінчука провела в Києві 11-у науково-практичну конференцію на тему «Інтенсивна терапія новонароджених. Сучасний менеджмент виходжування передчасно народжених дітей». Захід ознайомив українських неонатологів із новими тенденціями в інтенсивній терапії новонароджених дітей, у тому числі малюків, які народилися передчасно.

Вже 13 років проект «Колиски надії», окрім оснащення центрів допомоги новонародженим найсучаснішим медичним обладнанням, проводить системну роботу з навчання лікарів та медичних сестер світовим методикам виходжування дітей. В рамках цього проекту Фонд сприяє впровадженню новітніх технологій і практик на шляху реформування сфери охорони материнства й дитинства в Україні.

Вікторія Чернявська, виконавчий директор Фонду Віктора Пінчука: «Вже понад 13 років програма «Колиски надії» Фонду Віктора Пінчука робить свій внесок у модернізацію галузі неонатології в Україні. Ми працюємо над тим, щоб кожна передчасно народжена дитина в нашій країні мала шанс на життя, а лікарі – можливість надавати допомогу із застосуванням найновіших обладнання та методик. Ми пишаємося, що за час існування програми було врятовано вже понад 50 000 малюків».

У конференції взяли участь 170 спеціалістів відділень інтенсивної терапії новонароджених з усіх регіонів України та представників профільних кафедр вітчизняних вищих медичних навчальних закладів. Для медичних сестер відділень інтенсивної терапії новонароджених перинатальних центрів, окрім основної програми, передбачено окремий практичний майстер-клас.

Доповідачами цього року виступили професор Горм Грейсен (Університет Копенгагена, Данія), доктор Муніш Гупта (Гарвардська медична школа, Бостонська дитяча лікарня, США), професор Антон ван Каам (Університет Амстердаму, Нідерланди), доктор Пол Кларк (Університет Норфолка та Норвіча, Великобританія), доктор Крістофер Томлінсон (кафедра педіатрії Університету Торонто, дитяча лікарня «SickKids», Канада). Сестринську секцію проведе старший клінічний спеціаліст медичної корпорації АТОМ Енджі Гейкен.

Тетяна Знаменська, президент Асоціації неонатологів України: «Деякі методики лікування передчасно народжених дітей, про які ми вперше почули ще 5-6 років тому на одній із конференцій програми «Колиски надії» Фонду Віктора Пінчука наразі з успіхом використовуються у щоденній роботі відділень інтенсивної терапії. Тому такий обмін досвідом є надзвичайно важливим, адже він дозволяє нашим лікарям постійно бути в контексті найбільш актуальної інформації щодо виходжування новонароджених».

Під час конференції було розглянуто спеціалізовані теми, пов'язані з застосуванням різних видів дихальної підтримки, попередженням ушкоджень головного мозку та деяких інших захворювань, проведенням моніторингу церебральних функцій пацієнтів, нейророзвитком дітей, що народилися передчасно, етичними питаннями в неонатології та іншим.

Відео доповідей
День перший
Ірина Кондратова. SWOT-аналіз перинатальної служби України: результати міжнародного аудиту

- Міжнародний аудит перинатальної служби України.

- Рівень малюкової та неонатальної смертності в Україні в 2007-1018 рр.

- Структура малюкової та ранньої неонатальної смертності в залежності від маси тіла при народженні. Причини неонатальної смертності.

- Обласні перинатальні центри в Україні.

- SWOT – аналіз: сильні, слабкі сторони, можливості та загрози.
Антон ван Каам. Інтервенції в пологовій залі для впливу на легені після передчасного народження

- Фізіологія перетворення легеневої тканини у дітей, які народжуються вчасно. Основні вимоги до газообміну, вихід рідини з легенів, перший спонтанний вдих, фізіологічні паттерни дихання. Перший вдих у дитини, народженої в асфіксії. Кровотік та важливість аерації легенів. Неасистоване легеневе перетворення.

- Можливі фізіологічні проблеми перетворення легенів внаслідок передчасного народження. Компрометуючі фактори, застосування стероїдів, спонтанне дихання, фізіологічні паттерни дихання та зміни оксигенації у передчасно народжених дітей.

- Інтервенції з метою надання допомоги передчасно народженим дітям під час перетворення легенів. Мета інтервенцій та їх можливі варіанти. Результати досліджень щодо використання тактильної стимуляції, застосування кофеїну та лицьової дихальної маски. Дихальна підтримка за допомогою штучної вентиляції легенів з метою покращення трансформації легеневої тканини та результати деяких досліджень щодо застосування різних видів ШВЛ. Результати досліджень щодо застосування додаткового кисню та впливу на показники смертності.

- Проблеми у застосуванні інтервенцій, в т.ч. при постійному роздуванні легенів та під час змін FiO2.

- Майбутні перспективи і висновки. Cерцевий викид/частота серцевих скорочень, фізіологічне перетискання пуповини. Результати досліджень щодо фізіологічного перетискання пуповини та перетискання за часом.
Муніш Гупта. Подолання розриву між дослідженням та покращенням якості

- Вступ до теми покращення якості. Визначення, модель вдосконалення якості. Приклад щодо зменшення показників госпіталізації дітей з малою вагою та гіпотермією: визначення проблеми, розумної «smart» цілі, драйверів досягнення цілі, розробка заходів, реалізація та моніторинг та оцінка результатів. Що не є покращенням якості? Чому ми маємо думати про покращення якості – результати дослідження Vermont – Oxford Network та інших досліджень.

- Ризики підвищення якості. Результати рандомізованих досліджень щодо покращення якості надання допомоги дітям з БЛД, впровадження контрольного переліку безпечних пологів. Основні ризики покращення якості – шанс, систематична помилка, фактор втручання.

- Дослідження – як один із шляхів покращення результатів через покращення якості. Традиційний підхід до проведення досліджень. Ризики дослідження – контекст та розповсюдження результатів. Приклади досліджень. Розробка підходів до проведення досліджень з урахуванням контексту та розповсюдження.

- Поєднання напрямків вдосконалення якості та дослідження. Шляхи для поєднання.
Пол Кларк. Моніторинг церебральних функцій у відділенні інтенсивної терапії новонароджених

- Історія розвитку моніторингу церебральних функцій.

- Характер амплітудно-інтегрованої електроенцефалографії. Одноканальний та двоканальний моніторинг, розміщення електродів. Типовий запис аЕЕГ. Сучасні монітори церебральних функцій.

- Основні цілі використання моніторингу церебральних функцій (МЦФ). Важливість проведення моніторингу головного мозку для виявлення ушкоджень та діагностування судом. Показання для застосування.

- Інтерпретація результатів амплітудно-інтегрованої ЕЕГ. Огляд основ інтерпретації записів аЕЕГ. Верхня та нижня межі, вольтаж, класифікація паттернів, цикли спання-неспання. Виявлення судом, ознаки судом на аЕЕГ, статус епілептику. Складності при інтерпретації даних.

- Цінність моніторингу церебральних функцій у новонароджених. Використання моніторингу церебральних функцій при асфіксії. Складання подальшого прогнозу і оцінки стану дитини.

- Розгляд клінічних випадків та рекомендації щодо прогнозу та ведення дітей.
Антон ван Каам. Стратегії неінвазивної респіраторної підтримки передчасно народжених дітей

- Розгляд клінічного випадку 1998 року та дані дослідження 2015р. американської мережі щодо стратегії респіраторної підтримки.

- Причини невдач проведення респіраторної підтримки. Переваги та недоліки інвазивної механічної вентиляції. Вентилятор-асоційоване пошкодження легенів та бронхо-легенева дисплазія – результати дослідження. Ускладнення неврологічного розвитку внаслідок механічної ШВЛ.

- Основні вимоги до стратегії неінвазивної респіраторної підтримки від народження до виписки з лікарні. Причини для інтубації. Результати мета-аналізу щодо використання nCPAP та механічної вентиляції, результати досліджень щодо застосування малоінвазивного введення сурфактанту та зменшення випадків РДС; випадків десатурації та її тривалості; випадків гіперкапнії у дітей в перші 10 днів життя.

- Неінвазивні інтервенції (неінвазивна респіраторна підтримка, медикаментозне лікування, контроль FiO2). Результати деяких досліджень. Рання екстубація у дітей з екстремально низькою вагою – результати дослідження.

- Респіраторна політика відділення інтенсивної терапії новонароджених в Амстердамі. Результати досліджень.
Горм Грейсен. Запобігання ушкодженням головному мозку у передчасно народжених дітей

- Вплив недоношеності на стан головного мозку. Залежність між гестаційним віком та подальшим неврологічним розвитком. Причини ушкоджень головного мозку.

- Прогностична цінність аЕЕГ.

- Моніторинг церебральної оксигенації. pСО2 – регулятор церебрально-спинальної рідини. Церебральна оксигенація після народження. Різновиди церебральних оксиметрів.

- Клінічна цінність застосування церебральної оксиметрії у передчасно народжених дітей? Результати дослідження щодо переваг та недоліків від церебральної оксиметрії.

- Фізіологічні втручання для стабілізації мозкової оксигенації. Результати дослідження.

- Дослідження SafeBoosC-III. Мета дослідження та вимоги для участі в ньому.
Антон ван Каам. Легеневий рекруітмент під час інвазивної механічної вентиляції

- Переваги та недоліки механічної вентиляції. - Ушкодження легенів, пов'язані з вентиляцією. Баротравма, волютравма та ателектравма.

- Мінімізація ушкоджень легенів під час механічної вентиляції. Концепція «відкритих» легенів. - Моніторинг рекруітменту легенів. Непрямі інструменти моніторингу. Оксигенація як інструмент моніторування легеневого рекруітменту. Альвеолярний рекруітмент та закон Лапласа.

- Стратегія «відкритих» легенів для різних тактик вентиляції. Високочастотна вентиляція. «Відкриті» легені при ВЧВ у дітей з РДС: стратегія лікарні Еmma. Стратегія «відкритих» легенів при звичайній вентиляції з позитивним тиском. Результати дослідження щодо рекруітменту легенів при режимі вентиляції «Volume Guarantee» у передчасно народжених дітей з гострим респіраторним дистрес-синдромом.

- Легеневий рекруітмент у дітей з гострою дихальною недостатністю: рекомендації та застереження.
Горм Грейсен. Порушення нейророзвитку та проблеми в школі у дітей, що народилися передчасно

- Дані датських національних когортних досліджень щодо подальших дефіцитів у розвитку дітей, які народилися передчасно в залежності від терміну гестації та ваги при народженні (в т.ч. показники IQ та дані щодо проблем з навчанням у школі).

- Дані британських досліджень щодо залежності між гестаційним віком дітей, які народилися передчасно та подальшими проблемами з навчанням у школі. Зв'язок між показником IQ та успіхами в навчанні в школі з різних предметів.

- Дані датського когортного дослідження 2018р. щодо залежності між гестаційним віком дітей, які народилися передчасно та нездатністю отримати атестат про середню освіту. Залежність IQ від недоношеності. Аттрибутивний ризик та популяційний атрибутивний ризик щодо нездатності отримати атестат про середню освіту.

- Подальші прогнози на життя для дітей, які народилися з терміном гестації менше 33 тижнів (на основі даних датського дослідження щодо дітей, які народилися у 1974-76рр.) та дані щодо їх подальшого соціального утримання.

- Дані датського дослідження щодо психіатричних розладів у глибоко недоношених дітей.

- Якість життя дітей, що народилися передчасно за вагою при народженні менше 1500 г. Дані датських когортних досліджень. Результати опитування щодо особистісних властивостей та психотипу.

- Дані досліджень щодо ризиків подальшого виникнення інших захворювань у передчасно народжених дітей.
Кристофер Томлінсон. Профілактика некротичного ентероколіту: чи можливо знизити ризики до нуля?

- Дані щодо випадків НЕК в Канаді.

- Епідеміологія та патофізіологія захворювання НЕК. Критерії Беллса для діагностики та стадіювання НЕК. Лікування та профілактика НЕК.

- Канадська неонатальна мережа. Випадки та лікування НЕК у Канаді згідно даних неонатальної мережі. Очікуваний показник НЕК у кожного з відділень мережі.

- Міжнародні мережі. Порівняння показників НЕК в Японії та Канаді. Причини низьких показників частоти НЕК в Японії.

- Інтервенції для зменшення захворюваності НЕК: попередження недоношеності як однієї з причин НЕК; використання грудного молока для профілактики і попередження НЕК; стандартизація настанов по вигодовуванню.

- Результати канадського 3-фазного дослідження EPIQ щодо зменшення показників різних захворювань, в т.ч. НЕК. Результати американського дослідження щодо застосування грудного молока та зменшення показників НЕК. Деякі обмеження щодо грудного вигодовування.

- Застосування пробіотиків для зменшення ризиків виникнення НЕК. - Інші заходи для попередження виникнення НЕК.
День другий
Антон ван Каам. Сурфактантна терапія: чи не настав час оновити наші протоколи?

- Базові питання щодо сурфактантів. - Сурфактант та РДС. Результати клінічних досліджень, що проводилися після запровадження сурфактанту до 2000р. (ефективність, смертність та вплив на інші захворювання).

- Сурфактант та РДС при респіраторній техніці INSURE. Результати досліджень. - Сурфактант та РДС . Лікування в еру nCPAP. Результати досліджень.

- Рекомендації при застосуванні технік MIST та INSURE. Результати досліджень щодо використання техніки MIST у передчасно народжених дітей з РДС. Дослідження щодо порівняння результатів використання техніки МІST та введення сурфактанту через ендотрахіальну трубку.

- MIST чи INSURE? Переваги та недоліки, можливі побічні ефекти та відкриті питання щодо їх використання. Альтернативи МIST.

- Результати досліджень щодо пізнього введення сурфактанту у передчасно народжених дітей.

- Нові розробки. Результати досліджень щодо комбінованого використання сурфактанту та будесоніду.
Пол Кларк. Кімната для пологів: хто, чому, як?

- Концепція обіймів у пологовій залі. Сутність концепції.

- Ера сімейно-орієнтованого догляду. Переваги сімейно-орієнтованого догляду у пологовій залі та практичні підходи.

- Розповсюдженість концепції обіймів у світі та причини відсутності обіймів у рутинній практиці. Безпека та ризики.

- Результати рандомізованого контрольованого дослідження щодо прямого контакту «шкіра до шкіри» для передчасно народжених дітей у пологовій залі. Результати власного дослідження щодо обіймів у пологовій залі у глибоко недоношених дітей.

- Обмеження щодо обіймів при народженні. Опитування та коментарі батьків щодо обіймів у пологовій залі.

- Практичні аспекти та сприяння впровадженню концепції обіймів у пологовій залі. Настанови, імітаційні заняття для медичного персоналу.

- Демонстрація відео та покроковий опис.
Муніш Гупта. Уникнення ушкоджень в інтенсивній терапії новонароджених: що ми можемо звести до нуля?

- Безпека та якість, ризики ушкоджень. Ключові визначення. Приклади ушкоджень у ВІТН. Концепція безпечної, надійної та ефективної допомоги.

- Інфекції кровотоку, які асоціюються з центральними катетерами (CLABSI). Інтервенції задля зменшення показників CLABSI. Необхідні заходи при постановці катетерів, обслуговуванні центрального доступу та його знятті.

- Досвід лікарні Beth Israel боротьби з CLABSI. Рекомендації щодо зниження показників СLASBI до нуля та їх утримання на цьому рівні.
Крістофер Томлінсон. Харчування у ВІТН: подивіться, як ми ростемо

- Зростання випадків передчасного народження дітей у світі та негативні наслідки недоношеності.

- Відмінності передчасно народжених дітей від інших пацієнтів. Набір ваги у доношених та недоношених дітей. Результати мета-аналізу даних щодо розвитку та зростання.

- Потреби у харчуванні у передчасно народжених дітей. Настанови щодо початку ентерального харчування у ВІТН лікарні SickKids. Міжнародні карти розвитку та зростання передчасно народжених дітей.

- Індивідуальний підхід до харчування передчасно народжених дітей та моніторинг основних показників зростання. Порівняння показників зростання у передчасно народжених дітей та доношених дітей.

- Склад тіла та пристрої для моніторингу складу тіла (прилад Pea Pod). Результати дослідження щодо зростання дітей до 1 місяця з гастрошизісом. Оцінка здоров'я кісток.

- Проблеми зростання. Негативний вплив нульової гравітації.
Горм Грейсен. Етичні питання в неонатології: дилеми в клінічній практиці та дослідженнях

- Мотиви до порятунку життя дітей (абсолютні, раціональні, ірраціональні, інстинктивні).

- Основні етичні проблеми щодо передчасно народжених дітей. Клінічні причини невикористання встановленого обмеження гестаційного віку для життєзабезпечення.

- Результати датського опитування серед батьків (при певних клінічних умовах) щодо подальшого життєзабезпечення дитини. Результати опитування серед політиків, які займаються сферою охорони здоров'я та звичайних громадян щодо безкоштовного лікування певних категорій пацієнтів, т.ч. інтенсивного лікування глибокого недоношених дітей.

- Показники малюкової смертності і політики підтримки сімей в різних країнах світу. Дані щодо проведення реанімації глибоко недоношених дітей з гестаційним віком 21-27 тижнів у Великобританії, Швеції та Нідерландах. Доцільність пошуку міжнародного консенсусу.

- Дослідні питання та кластерні рандомізовані дослідження. Вибір, порівняння, рандомізація двох варіантів лікування А і В. Коефіцієнт кластерної кореляції. Концепція згоди. Європейські настанови щодо проведення клінічних досліджень. Індивідуальні та кластерні рандомізовані контрольовані дослідження. Барселонська декларація 1998 р.
Програма для медичних сестер
Енджі Гейкен. Практичний майстер-клас для медичних сестер на тему «Гіпотермія та новонароджені»

- Результати національного аудиту, проведеного у Великобританії у 2016 році. Гіпотермія новонародженого – одна з найрозповсюдженіших проблем у Великобританії.

- Легка, середня, тяжка гіпотермія (робота в групах). Механізми втрати тепла.

- Попередження втрат тепла. Наслідки втрати тепла. Важливість попередження холодового стресу.

- Вплив гіпотермії на дитину з наукової точки зору. Метаболічний трикутник. Термонейтральна зона.

- Причини втрат тепла під час народження, реанімації, транспортування, догляду, лікувальних процедур (робота в групах).

- Інші фактори ризику: розподілення тепла по тілу дитини та дорослого, бурий жир, зрілість шкіри новонародженого, вологість, жовтяниця.

- Симптоми гіпотермії. Рекомендації Всесвітньої організації охорони здоров'я щодо запобігання холодовому стресу.

- Вимірювання температури тіла новонародженого. Центральна та периферійна температура. Переваги вимірювання і центральної, і периферійної температур.

- Фактори впливу на терморегуляцію у пологовій залі та відділенні інтенсивної терапії.

- Доказова база щодо важливості підтримки відповідної температури тіла та оточуючого середовища для новонароджених. Протокол з терморегуляції передчасно народжених дітей у Великобританії. Госпіталізація через гіпоглікемію та гіпотермію у Великобританії.

- Контроль інфекції та терморегуляції.